Revista Nº 1
Sumario
Nuevos Anticoagulates Orales
El Porqué de una Página Web
Funciones del Trabajador Social en una Asociación
Investigación y Planificación en el Tratamiento Anticoagulante Oral
Nuevos anticoagulantes orales
La investigación en el campo del tratamiento y prevención de la enfermedad tromboembólica se centra en la búsqueda de fármacos anticoagulantes alternativos, que superen algunos de los inconvenientes de la medicación disponible actualmente. Los nuevos fármacos anticoagulantes deberían reunir las siguientes características:
Administración por vía oral para comodidad del paciente.
Efecto predecible para evitar controles de laboratorio frecuentes.
Ausencia de interacciones con otros fármacos y alimentos.
Inexistencia de efectos secundarios importantes.
Inicio de acción rápido y disponibilidad de un antídoto.
Tras el fallido intento con el inhibidor de la trombina, Melagatran-Ximelagatran, que hubo de ser retirado en 2006 por toxicidad hepática, antes de su comercialización en España, se están investigando inhibidores directos del Factor Xa, como Rivaroxaban y Apixaban así como nuevos inhibidores directos de la trombina, fundamentalmente Dabigatran Etexilato, con resultados esperanzadores.
Dabigatrán Etexilato (Pradaxa®) ya se ha comercializado en Reino Unido y está próximo a comercializarse en España para su utilización en la prevención primaria de episodios de tromboembolismo venoso, en adultos sometidos a cirugía de sustitución total de cadera y rodilla. La toma oral única diaria de este nuevo fármaco antitrombótico ofrece una eficacia clínica equivalente a la de otras alternativas habituales, las heparinas de bajo peso molecular, para la prevención de la enfermedad tromboembólica.
Esta nueva generación de fármacos anticoagulantes, inhibidores del Factor Xa y de la Trombina, tienen la ventaja de no requerir inyecciones ni controles frecuentes lo que conduce a un mejor cumplimiento del tratamiento y proporcionan una mayor comodidad a los pacientes. Sin embargo, quedan un par de años hasta que podamos disponer de estos nuevos antitrombóticos en otras indicaciones como el tratamiento y prevención secundaria de las tromboembolias venosas y en la prevención del ictus en fibrilación auricular, pero los datos de los ensayos clínicos en curso son muy prometedores.
Fdo: Dra. Ana Isabel Heiniger
El porqué de una página Web
La prolongación de la vida como consecuencia de la mejora de las condiciones sociosanitarias de las poblaciones de los países desarrollados, ha hecho que el número de ciudadanos afectados por patologías necesitadas de cuidados de forma crónica se eleve progresivamente, hasta tal punto que casi el 40% de su población total (Rundall 2002) sea subsidiaria de tratamientos mantenidos durante toda la vida.
Esto supone la derivación de recursos ingentes, humanos y dinerarios, para hacer frente a las necesidades de estos colectivos, estimados en billones de euros para EEUU y la UE, a pesar de ello, se estima que casi la mitad de los afectados no siguen el tratamiento adecuado (Legoretta 2000, Clark 2000, Young 2001). Es cierto que existen diferencias al respecto, según los países posean o no un Sistema Nacional de Salud, ya que en estos últimos la frecuentación y el control es mayor. En el caso de España el sistema ofrece la posibilidad de un estrecho seguimiento, no siempre bien aprovechado por ciudadanos y profesionales.
Esta situación ha llevado a la puesta en marcha de cambios en las organizaciones sanitarias y a la búsqueda de herramientas que mejoren nuestra capacidad de hacer frente al problema. Estos cambios van desde modificaciones en los equipos sanitarios, adaptándolos a las necesidades reales de la población, a la elaboraciones de planes integrados, como en el caso de España y Andalucía, donde se han elaborado y preparado planes de actuación, como son los Planes de Salud y Planes de Calidad, que buscan cambios organizacionales y culturales capaces de mostrar respuestas válidas para inducir mejorías asistenciales y de los niveles de salud de nuestros ciudadanos.
Se han introducido herramientas de apoyo al cumplimiento de esos objetivos, tales como la práctica clínica por procesos, la puesta a punto de elementos de informática y computorización, el empleo de la telemedicina en el seguimiento, de los que tenemos múltiples ejemplos en nuestro entorno.
También es cierto que cada día nos convencemos mas que sin la participación de los pacientes, tanto individual como colectivamente, en su autocuidado, es imposible conseguir los objetivos de mejora previsto en la atención y cuidados de las enfermedades crónicas. Tal que es así, que, en Andalucía, definimos al paciente como el centro del sistema. La información bien explicitada y expuesta debe ser uno de los pilares de la atención. Esa información no debe ser solo de tipo general, que llega por diversos cauces, sino también específica, individualizada y suministrada por quien es responsable sanitario del paciente.
La formación, que lo sería en dos líneas. Una dirigida al mejor conocimiento y comprensión de la enfermedad padecida y otra en elementos de autocuidado, razonados y explicados. Ambos confluentes para lograr individuos conocedores de su proceso, capaces de comprender su papel en la atención a su enfermedad y por tanto capaces de cuidar y cuidarse. Es tan importante el hecho de ser capaces de autocuidarse, que podríamos decir que esa capacidad, junto a la alegría de vivir son elementos imprescindibles para la supervivencia en numerosas enfermedades que por otra parte supondrían una muy limitada expectativa de vida.
Ese individuo formado estaría en las mejores condiciones para interactuar con el sistema sanitario, tanto en el ámbito presencial, como mediante herramientas informáticas o de teletransmisión y poder utilizar el flujo de información en las dos direcciones. Estos instrumentos se trasforman así en verdaderos canales de comunicación clínica y mejora asistencial.
La creación de una página Web por nuestra Asociación es un hito que transita por los senderos descritos. Se trata de poner a disposición de todos los implicados un espacio virtual donde confluyan las necesidades de formación e información de las partes y pudiera, mas adelante, trasformarse en un lugar de encuentro que favorezca el seguimiento y tratamiento de la población que componemos nuestro colectivo.
Por tanto la página Web es un paso mas en la consecución de una atmósfera vertebradora de la comunicación dentro del amplio mundo de la anticoagulación, un impulso al uso de las tecnologías de la información que sabemos mejorarán no solo el control, sino también la percepción de lo que supone el ser anticoagulado.
La Web añadirá un elemento de seguridad en algo que hoy perseguimos con ahinco. El contar con pacientes y profesionales sanitarios formados, informados, capaces a su vez de trasmitir los conocimientos y en un ambiente de seguridad clínica necesario para conseguir los mas altos objetivos de calidad clínico asistencial.
Fdo. José Luis Martínez González
Doctor en Medicina
FUNCIONES DEL TRABAJADOR SOCIAL EN UNA ASOCIACIÓN
Cualquier Asociación o Institución limita la actividad del Trabajador Social, por lo que éste tiene que combinar los objetivos como profesional con los de la organización donde trabaja y los medios humanos, materiales y económicos con los que cuenta la asociación o institución para poder desempeñar su trabajo de la mejor forma posible.
Así la labor profesional del Trabajador Social esta marcada por las características de las organizaciones, tales como:
· Debe cumplir los objetivos de la asociación
· Tiene una organización que le viene impuesta
· Le permite trabajar con una normativa
· Le permite evaluar, programar, investigar …
· Trabajar en equipo
· El trabajador Social atiende el caso que está dentro de la asociación
· Trabaja con las personas que padecen el problema
Las actuaciones, en cualquier Organización Social o Institución, desde el trabajo social son:
· Orientar, asesorar
· Planificar
· Evaluar
· Elaborar memorias y proyectos
· Controlar el presupuesto
· etc.
EL PAPEL DEL TRABAJADOR SOCIAL EN “APAM”
Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, podemos decir que desde la constitución de la Asociación de Pacientes Anticoagulados y Coronarios de Málaga (1996), el Trabajador Social figura como prioridad en la organización, aunque por razones económicas no se pudo tener un profesional hasta años después, y gracias a la colaboración mediante subvención de la Conserjería de Empleo.
La asociación considera que el Trabajador Social es necesario para que aporte sus conocimientos científicos en todas las intervenciones y tareas que se realice.
En la asociación de pacientes anticoagulados y coronarios, el Trabajador Social se encarga de todos los problemas que van surgiendo en el trabajo diario con los pacientes y sus familias (reclamaciones, solicitudes, apoyo social, etc.)
También podemos decir que es un mediador social que gestiona y promueve recursos, promueve iniciativas de solidaridad, búsqueda de soluciones a los problemas y planifica líneas de actuación adecuando necesidades-recursos.
La Intervención Social con los pacientes que se lleva a cabo podemos recogerla en los siguientes apartados:
· En la Entrevista de Acogida se recogen todos los datos y se les informa de todos los recursos y servicios con los que cuenta en la Asociación.
· Se le ofrece apoyo emocional tanto al paciente como a su familia.
· Se le asesora, informa y orienta sobre aquellos problemas que plantee.
· Se trabaja en coordinación con otros servicios públicos y privados.
Por ultimo indicar que el Trabajador Social también realiza otras tareas que para la asociación suponen un soporte muy importante, como:
· Elaboración de Proyectos, y realización de Memorias
· Organización del Voluntariado
· Servicios internos administrativos
· Registro de Socios
· Relaciones con los socios
· Y todo aquello que a tenor de las necesidades demande la asociación
Fdo,: Rosa Mª Reinoso Rodríguez
Trabajadora Social
INVESTIGACIÓN Y PLANIFICACIÓN EN EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL
Los profesionales sanitarios, tanto clínicos como gestores o planificadores de servicios sanitarios, deben basar sus decisiones en la mejor información disponible. Por ello, es imprescindible disponer del mejor conocimiento de la realidad sanitaria obtenido mediante evidencia científica.
Por este motivo, en la Delegación Provincial de Salud de Málaga, a través de su Unidad de Investigación y Calidad, se impulsó la formación de un grupo de investigación que se dedicara a obtener nuevos conocimientos sobre el nivel de salud de la población, sobre los servicios sanitarios de la provincia de Málaga, e información sobre nuevas tecnologías en el campo de la salud, todo ello orientado a apoyar con criterios científicos la toma de decisiones y la planificación sanitaria, con el objeto de mejorar la atención sanitaria y los niveles de salud poblacionales.
Para que la investigación se lleve a cabo de manera que se obtengan los mejores resultados, tanto desde el punto de vista social como científico, se precisa una estructura y una organización que lo facilite y contar con recursos humanos en forma de investigadores con experiencia, equipos de investigación.
El grupo de investigación de la Unidad de Investigación y Calidad está compuesto por profesionales de diferente procedencia, entre los que se encuentra un pequeño número de personas de la Delegación Provincial y un grupo de colaboradores externos a la Delegación. La mayoría de los investigadores que colaboran en los proyectos provienen del sistema sanitario, tanto del nivel primario de atención, como del especializado. Nosotros entendemos que cualquier médico, en su desarrollo profesional, puede identificar problemas de salud no resueltos, o plantearse interrogantes relacionados con su trabajo diario, en contacto con la realidad sanitaria. La respuesta con una metodología rigurosa a dichos interrogantes, siempre aporta nuevos conocimientos.
Es por ello que en la Unidad de Investigación y Calidad consideramos imprescindible su colaboración en los proyectos de investigación y su integración en nuestro grupo de investigación.
Además, en nuestro grupo se encuentran investigadores provenientes de la Universidad de Málaga, sobre todo de la Facultad de Medicina y colaboradores de otras Administraciones, como las Consejerías de Igualdad y Bienestar Social, Educación etc, además de la Administración Local.
Contamos también con un imprescindible grupo de becarios, que completan su formación investigadora trabajando en los proyectos que se llevan a cabo desde la Unidad de Investigación y Calidad.
Las grandes líneas de investigación en cuales estamos trabajando en la actualidad, son las siguientes:
- Investigación sobre servicios sanitarios, en lo que se refiere a su gestión y utilización de los mismos.
- Investigación sobre colectivos con necesidades especiales, con dos grandes campos abiertos: la discapacidad y el maltrato sobre todo de niños.
- Principales causas de morbimortalidad en Andalucía, como son la salud mental, la patología osteoarticular, la diabetes infantil y del adulto, y la patología cardiovascular.
Dentro de esta última área, es un hecho constatado el aumento de personas que se encuentran en tratamiento anticoagulante oral, debido fundamentalmente al aumento de patologías que son consideradas como indicación para este tratamiento y al aumento de la esperanza de vida de la población. Según resultados de las investigaciones de nuestro grupo, en la provincia de Málaga se estima que puedan estar anticoagulados entre el 0.76 y el 1 % de la población general.
Este hecho, hizo que surgieran y coexistieran varios modelos de atención dentro del seguimiento del tratamiento anticoagulante oral. Por una parte, hay un grupo de seguimiento hospitalario, controlado desde las consultas externas de anticoagulación de los hospitales dependientes de los Servicios de Hematología, por otro lado los pacientes estabilizados son derivados a su Centro de Salud para su seguimiento por los profesionales de Atención Primaria, y por último hay un pequeño número de pacientes en autocontrol.
La derivación de pacientes a Atención Primaria conllevó una serie de actuaciones previas, que garantizaran el seguimiento óptimo de los pacientes, tales como la adecuación de los centros de salud, en cuanto a preparación y dotación del material necesario para determinación del INR por un sistema automatizado de punción digital, y formación teórica y práctica de todos los profesionales sanitarios, médicos y enfermeros, en materia de anticoagulación. En la provincia de Málaga se comenzó a trabajar en este modelo de atención en el año 2001. Dos años después, en la Unidad Investigación y Calidad, pusimos en marcha el primer proyecto de investigación en TAO, cuyo objetivo era evaluar el seguimiento de pacientes con tratamiento anticoagulante oral en Atención Primaria, en la provincia de Málaga.
Este estudio fue financiado por el Fondo de Investigación del Ministerio de Sanidad y por la Consejería de Salud. Se llevó a cabo en todos los centros de salud en los que se había implantado el programa en ese momento. Se seleccionó una muestra de 735 pacientes en seguimiento TAO en atención primaria, y se recogió la información de cada uno de ellos revisando la historia clínica de los mismos en su respectivo centro de salud.
Entre los resultados obtenidos de este primer estudio, se reveló como esperábamos, una edad media alta de los pacientes tratados con anticoagulantes orales, estando presente en muchos de ellos la coexistencia de otras patologías, que requerían que los pacientes tuvieran además otros tratamientos. Como sabemos, la lista de fármacos que pueden potenciar o inhibir el efecto de los anticoagulantes orales es larga. En la práctica clínica, la posibilidad de estas interacciones farmacológicas debe tenerse en cuenta para realizar controles más frecuentes si fuera necesario, y consecuentemente ajustar las dosis para que dicha interacción quede equilibrada o amortiguada.
Con estas premisas, dos años más tarde, nos planteamos un segundo estudio de investigación sobre la calidad terapéutica e interacciones farmacológicas en pacientes tratados con anticoagulantes orales. Este segundo proyecto también se desarrollo en atención primaria, y pretendimos evaluar la calidad del tratamiento en pacientes descentralizados a los centros de salud y al mismo tiempo examinar la efectividad y seguridad con que se estaba llevando a cabo el programa de seguimiento de TAO en Atención Primaria. El estudio se realizó sobre una muestra de 849 pacientes, obtenida a partir de toda la población incluida en el programa de tratamiento anticoagulante oral en atención primaria. Al igual que en el proyecto anterior, recogimos la información necesaria para el estudio de las historias clínicas de estos pacientes en los centros de salud.
Durante el desarrollo de este segundo estudio, no ignorábamos que la seguridad con que se llevaba a cabo el tratamiento anticoagulante oral, estaba siendo evaluada hasta el momento a través del estudio de las complicaciones hemorrágicas y tromboembólicas que padecían los enfermos y que eran registradas posteriormente en su respectiva historia clínica en los centros de salud. Pero éramos conscientes que las complicaciones más graves presentadas son tratadas en al ámbito hospitalario. Por ello, decidimos continuar nuestra línea de investigación, con el estudio de la incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores en toda la provincia de Málaga.
Se han llevado a cabo dos proyectos de investigación para estudiar la seguridad en pacientes anticoagulados, independientemente de en qué nivel de atención fueran seguidos. Para llevar a cabo estos dos estudios, confeccionamos una lista de las hemorragias más importantes que pensamos pudieran presentarse como complicación del TAO. A continuación, solicitamos a los Servicios Centrales del S.A.S. una base de datos con todos los pacientes de la provincia que hubieran sido atendidos en cualquiera de los hospitales del Sistema Sanitario Público Andaluz a causa de una de las hemorragias de nuestra lista. Nos proporcionaron dos bases de datos, una correspondientes a los pacientes atendidos por hemorragias en todos los hospitales de la provincia en el año 2005 y otra correspondiente a los que habían sido atendidos en 2006. Cada una de esas bases de datos contenía alrededor de 2.000 pacientes. A continuación revisamos las 4.000 historias clínicas hospitalarias con objeto de identificar a aquellos pacientes que se encontraban con anticoagulantes orales previamente al ingreso hospitalario, los cuales fueron nuestra población de estudio.
Por último, en la actualidad estamos trabajando en un proyecto basado en la hipótesis de que el autocontrol en pacientes anticoagulados es al menos tan efectivo y seguro como el seguimiento convencional, ya sea en atención especializada o en atención primaria. Además evaluaremos la calidad de vida del los pacientes en autocontrol con respecto a la de los pacientes en otro tipo de seguimiento.
Para llevar a cabo este proyecto compararemos, en primer lugar, los resultados obtenidos del estudio de los pacientes en autocontrol con los resultados del estudio de un grupo de pacientes de control hospitalario, seleccionados aleatoriamente de la consulta de anticoagulación del mismo hospital al que pertenecen los pacientes en autocontrol. Asimismo, los compararemos con los resultados de los estudios realizados en Atención Primaria por nuestro grupo de investigación, y con los estándares de calidad propuestos en el documento de “Coordinación en el seguimiento y control del paciente con tratamiento anticoagulante oral”, del S.A.S. Este estudio no se concluirá hasta finales de 2009.
En próximos números de esta revista, publicaremos los resultados más significativos obtenidos en las investigaciones realizadas por el grupo de investigación de la Delegación Provincial de Salud.
Por último, solo me queda agradecer su colaboración a todos los pacientes que han colaborado y/o están colaborando con nosotros en el desarrollo de nuestro trabajo de investigación, al igual que a la Asociación de Pacientes Anticoagulados de la provincia de Málaga con su presidenta a la cabeza.
Por nuestra parte asegurarles que seguiremos trabajando de forma incansable para obtener los últimos conocimientos en los aspectos más relevantes en cuanto a los servicios sanitarios prestados a los pacientes anticoagulados, o en cuento a aspectos orientados a mejorar su calidad de vida.
Fdo.:Dra. Maribel Rodríguez Idígoras
Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública
