Revista nº 2
Sumario
Cirugía de Cataratas en el Paciente Anticoagulado
Novedades en Anticoagulación
En Autocontrol y Automanejo en el Futuro
Después de la Batalla
NOVEDADES EN ANTICOAGULACIÓN
Sin ánimo de crear excesivas esperanzas, pero sí para actualizar a sanitarios implicados y al colectivo de pacientes anticoagulados, hago la siguiente revisión de las expectativas de futuro en el tratamiento anticoagulante.
En los últimos 30 años se han producido avances significativos en el tratamiento antitrombótico, pero continúa siendo un desafío la búsqueda de nuevos medicamentos que permitan dar más autonomía y mejor calidad de vida a los pacientes anticoagulados, sobre todo a los de alto riesgo trombótico.
Para ello se ha de contar con fármacos de eficacia antitrombótica probada, seguros, fáciles de administrar, sin reacciones adversas, sobre todo pensando que puedan ser administrados de forma crónica.
Los anticoagulantes orales disponibles, cumarinas, cumplen algunas de las premisas anteriores y evitan infinidad de trombosis, pero requieren monitorización con determinaciones frecuentes del INR del paciente.
Recientemente se han diseñado nuevos fármacos antitrombóticos orales como Dabigatrán, Rivaroxaban y Apixaban, que estando en ensayo clínico pronto van a ser comercializados para determinadas indicaciones. Dabigatran etexilato inhibe de forma selectiva el centro activo de la
Trombina (FIIa), o sea con alta afinidad y especificidad.
Rivaroxaban y Apixaban bloquean directamente el centro activo del factor X activado (FXa), sin necesidad del cofactor antitrombina, inhibiendo igualmente el FXa circulante y el presente en el complejo protombinasa. Este mecanismo de acción los diferencia de fármacos anteriores como las Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM), el pentasacárido Fondaparinux y el Idraparinux (inhibidores indirectos del FXa), que todos ellos precisan antitrombina para ejercer su acción y sólo inhiben el FXa circulante.
No conocemos con certeza la evolución definitiva de estos fármacos, pero ahora sí parece que nos encontramos más cerca de disponer de un anticoagulante oral más seguro, que pueda ir reemplazando a las cumarinas en un espacio de tiempo no lejano y para determinadas patologías.
Dr. Juan De Pablo Molina
EL AUTOCONTROL Y AUTOMANEJO EN EL FUTURO
La anticoagulación como elemento de la prevención en numerosas situaciones de enfermedad se ha hecho habitual a lo largo de los últimos años. La anticoagulación crónica afecta a un número de población cada vez más elevado, según se han ido extendiendo las indicaciones de la misma a grupos cada vez más amplios de población. Esto ha hecho que la gestión y control de la situación frente a la coagulación se haya convertido en un capítulo cada vez más importante de la gestión sanitaria, no sólo de los servicios de Hematología sino de las Administraciones Sanitarias, excediendo los límites del hospital que fue donde empezó.
La progresiva toma de conciencia de las poblaciones de usuarios y el mejor conocimiento de la enfermedad y sus terapias ha conseguido poblaciones más formadas e informadas, que ha dado lugar a una mayor participación de los pacientes en el seguimiento y control de sus padecimientos. Todo ello, junto a las mejoras tecnológicas introducidas, ha cambiado los modos y maneras de aproximarse al hecho del control y seguimiento de los afectados.
El núcleo formado por médicos especialistas- enfermería especializada se ha abierto progresivamente, dando entrada a otros profesionales sanitarios, médicos y enfermería de familia, dietistas , profesionales no sanitarios, como por ejemplo, psicólogos, trabajadores sociales, etc. y sobre todo a los propios pacientes y sus familiares, conformando un nuevo universo, que apoyado en las tecnologías de la información, tecnologías de la determinación de los parámetros sanguíneos y otros, ampara las nuevas estrategias de calidad y rigor en el seguimiento de la anticoagulación. Si la introducción de los anticoagulantes orales, acenocumarol y warfarina, había hecho más fácil la obtención de unos niveles de anticoagulación válidos para el objetivo buscado, liberándonos de la utilización de las heparinas, de más difícil administración y manejo. La necesidad de controles repetidos y frecuentes en el seguimiento de las terapias orales, su variabilidad, interacciones y otros pequeños problemas ha inducido la búsqueda de fármacos más estables, con menos necesidad de controles, que se ha extendido a lo largo de los últimos años.
La seguridad demandada a los nuevos fármacos hizo que no cuajaran los que sucesivamente iban apareciendo en el mercado, siendo abandonados cuando habían surgido ya las primeras expectativas, caso de ximelagatrán, entre otros.
En estos momentos estamos esperanzados con la introducción de nuevos fármacos, dabigatrán y rivaroxabán, de cuyo uso se podría derivar una menor necesidad de controles o una mayor distancia entre los mismos. Se va a autorizar su uso para la prevención tromboembólica postquirúrgica, en sustitución de heparinas. Si fuesen éxitosos no dudamos su extensión a otras indicaciones y por tanto la ampliación de su empleo.
Si esto fuera así, ¿supondría una revisión de las estrategias seguidas hasta ahora?
Si tenemos en cuenta que, en nuestro medio, el 70% de los pacientes anticoagulados lo son por padecer fibrilación auricular crónica, el día que éstos puedan ser tratados de forma diferente tendríamos que modificar los supuestos organizativos en función de los resultados del empleo de estos nuevos fármacos.
Si bien esto es cierto, lo mas probable será que un número aún elevado de pacientes, aquellos con fibrilaciones auriculares de origen complejo, los valvulares y otros con patologías que lo requiriesen, deberían proseguir con sus controles y seguimiento, similar al actual y en este asunto los supuestos actuales deberán proseguir.
En este caso y otros por venir, seguimos apostando preferentemente por la introducción del autocontrol y automanejo, recayendo sobre los pacientes una parte de su seguimiento.
Se ha evidenciado la conveniencia de este modelo. No sólo se acerca al domicilio del paciente y lo responsabiliza en su seguimiento, sino también disminuye el número y la gravedad de las complicaciones, al conseguir un mejor control de la anticoagulación y una mayor formación del seguidor y su familia, mantiene su autonomía y consigue el paciente formado e informado que buscamos, capaz de colaborar en el tratamiento de su enfermedad.
Por tanto demos la bienvenida a los nuevos fármacos, esperemos sean un éxito y sigamos luchando por la extensión de las mejores formas de tratamiento, control y seguimiento en la mejor población diana posible, formada, informada, colaboradora y cuidadosa consigo mismo y la comunidad a la que pertenece.
J.Luis Martínez González
Doctor en medicina
Unidad de Calidad
Delegación Provincial de Salud
DESPUÉS DE LA BATALLA
El anticoagulado suele ser una persona que sigue un programa de anticoagulación como resultado de un evento previo que le ha conducido a una situación en la que por prevención de nuevos episodios o como terapia coadyuvante es necesario mantener un flujo sanguíneo fluido, sin ningún tipo de turbulencias, para que no se formen coágulos capaces de comprometer su vida o estado físico, es decir que su vida se podría resumir en una frase, escena tras una batalla, silencio, quietud...humeantes rescoldos y sobre todo, sol que se pone marcando el ocaso.
Pero tras esta imagen la vida sigue. Pronto llegará el nuevo día que iluminará, primero tímidamente, aquello que fue el campo de batalla y poco a poco los rayos de sol calentarán, piará un pájaro y los brotes volverán a los árboles calcinados...llegará la primavera y el campo tapizado por nuevas hierbas volverá a ser cobijo de vida.
Para muchos de nuestros socios la primavera se renueva cada nuevo día y la vida llena de nuevo sus corazones. Se ha ganado un día mas la batalla que cada uno de nosotros libra frente a la desesperanza y el miedo.
Es cierto que cuando uno lucha contra la enfermedad aguda se desarrolla como si fuera una batalla, una batalla en el que el principal actor, el enfermo, desconoce muchas veces los términos de la misma. Uno pone la confianza en los que saben, el médico y el personal sanitario que le atienden y ayuda con todas sus fuerzas para que el período sea lo mas corto posible. Esa forma de ayuda se viste de esperanza, confianza y ganas de vivir, lo que no es poco en casos como éstos.
A veces la lucha es muy dura y asistimos a las oscilaciones del estado clínico, sacando fuerzas de todos los rincones de nuestro ser y demandándola a quienes nos rodean, deudos y parientes que nos acompañan en el dolor y en la alegría, en aquellos momentos de mejoría y en el camino hacia la superación de la maldita enfermedad.
Cuando pasa lo peor, el cansancio es lo primero que notamos. Es la primera secuela, en la lucha no hay tiempo para cansarse, siendo bueno que dejemos reposar al doliente y esperemos hasta que haya pasado esa fase.
La formación y la información veraz y clara ayudan a superar esos momentos. Cuanto agradecemos esa información cuando proviene de alguien autorizado y cuanto ayudan a la mejor evolución del paciente, siendo consuelo deseado en momentos duros.
Ha pasado el “achuchón”, miramos a nuestro alrededor y vemos el campo de batalla atrás, la cama de hospital, los cables, la ropa sanitaria, los sueros, gasas, jeringas y otros quedan atrás. Recordamos el pasillo del hospital ocupado por nuestra cama rodante en busca de los rayos, los ecógrafos y tantas y tantas habitaciones recorridas en esos días. Vemos el campo de batalla.
Una vez lo hemos dejado atrás, lo primordial es encontrarnos bien con nosotros mismos y ponernos manos a la obra para devolver a la sociedad todo lo que ha hecho por nosotros en esos días de enfermedad. La mejor forma de compensación es recuperar nuestra forma, física, profesional y humana.
Para ello tenemos que poner mucho de nuestra parte. Lo primero es voluntad de recuperación, capacidad y ganas de hacerlo. Tras la batalla debemos buscar la primavera. Ponernos en posición de marcha y retomar nuestro lugar en el mundo.
No hay mejor maestro que uno mismo. La sociedad pone a nuestra disposición recursos para ayudarnos, psicólogos, rehabilitadores, pero el principal es el que ponemos nosotros, nuestra voluntad de ser y continuar.
Después de la batalla, dejamos el fúsil y retomando el traje civil volvemos a nuestra vida. Eso es lo que espera la sociedad de nosotros y nosotros queremos dejar constancia de que trabajaremos por una nueva Primavera, dándo todo lo que tenemos, enriquecido por lo que la enfermedad nos ha aportado en nuestra formación como seres humanos.
J. L. Martínez